2. 誰料保險公司於106年11月2日來函逕以漏斗胸為保前疾病，拒絕給付實支實付醫療保險金之請求。旋經消費者之保險經紀人（下稱戊君）於106年12月4日代消費者提出申訴。

3. 查消費者暨被保險人於105年3月5日初診漏斗胸並於106年7月26日入院手術，皆在實支實付醫療保險之保險期間，保險公司未探究新附約係被保險人原附約變更給付條件續保之真意，而逕作不利於被保險人（已在疾病）之解釋作為拒賠之理由，顯然與被保險人自92年9月29日原來附約訂定到現在，一直都是在新附約的保險期間的保障當中的事實不符。

4. 科技日新月異，保險商品也與時俱進推陳出新，對於十餘年前所投保之醫療實支實付已經不敷現今醫療費用水平，保戶以己之利益在不要重新簽訂保險契約狀況下，大多在原契約加繳保費契約內容變更為新型實支實付，對於本案消費者105年3月5日診斷之漏斗胸，在這時候消費者如果知道隔年要動手術，何來冒此風險取消舊實支實付而多繳保費去增加新型實支實付，而讓保險公司以重新計算投保始期這理由限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，而獲取不當保險費利益，至喪失保險應有之功能，及影響保險市場之正常發展；而本次疾病所申請的保險金，對於保險公司而言不會因為變更為新附約而增加應給付之保險金。

［保險公司主張］

1. 消費者自92年9月29日為原附約之被保險人，而原附約保險金限額為「計劃二」，經保險公司核保簽單在案。105年3月30日要保人自行敦請戊君代其辦理終止原附約，另再以消費者為被保險人，新附加保險金限額為「計劃三」之新附約。

2. 現消費者表示其在106年7月26日發生保險事故而向保險公司申請給付新附約之保險金，但遭保險公司以未符條款約定而拒絕給付保險金，致生爭議。而保險公司前於106年12月4日接獲戊君代消費者提出上述爭執之函文後，業於同月27日函復意見，是保險公司尚無有消費者所陳不為處理之情形。

3. 原附約第22條第1項第1款約定，要保人得隨時終止。又新附約及原附約雖皆屬健康保險契約，惟其保障範圍及精算基礎並不相同，故保險公司特用不同之契約名稱以資區隔。查消費者在原附約下所受之保障係保險金限額「計劃二」，但在新附約中，消費者所受之保障提高保險金限額「計劃三」，以每日病房費用保險金給付限額作比較，新附約較原附約多1倍之保險金；足見要保人在訂定新附約時，不僅考量保障項目，亦有增加較原附約更高保障額度之需求。消費者僅以其105年3月5日已遭診斷患有「漏斗胸」，斷不會冒險訂立新附約而使自己陷入已在疾病之情況云云，均係消費者主觀思維，保險公司無法洞悉，自不得據此將契約內容恣意解釋。

4. 消費者請經紀人辦理終止原附約及附加新附約後，現再主張新附約視為原附約之延續，與先前合致成立新附約之意思表示已有扞格，是自不得單因消費者片面曲解新附約為變更給付條件之續保，即認新附約係原附約之延續或更新。

5. 新附約稱之「疾病」，係指被保險人自本附約生效日起三十日（或復效日）以後所發生之疾病。此約定於新附約第2條第4款，保險法第127 條亦有規定：「保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。」另觀保險經紀人係為被保險人之利益，從事保險招攬之人。個人執業經紀人於執行或經營業務時，應盡善良管理人之注意及忠實義務，維護被保險人利益，確保已向被保險人就洽訂之保險商品之主要內容與重要權利義務，善盡專業之說明及充分揭露相關資訊。個人執業經紀人應確實瞭解要保人之需求及商品或服務之適合度，並應於有關文件簽署。保險法第9條、保險經紀人管理規則第33條及第34條定有明文。

6. 消費者於新附約訂定前已患有「漏斗胸」，是依約該病況自非新附約之「疾病」。換言之，對消費者而言並未發生保險事故，是消費者據此情況仍要求本公司給付保險金之請求，不僅扭曲保險之本質，並有侵害其他保戶權益之虞。而消費者所請之經紀人身為專業保險從業人員，並曾協助消費者購買本案保單附約，是應可認經紀人已確實瞭解消費者之需求及商品或服務之適合度，規劃最適合之商品；換言之，應可認消費者對於新附約條款及相關權益皆已充分理解。

7. 保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。保險法第54 條第2 項定有明文。故前述條文係於契約所用之文字有疑義時，方有解釋契約之必要。而解釋契約，固須探求當事人立約之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解。最高法院17年上字第1118號判例可資參照。查新附約就「疾病」定義已作明確約定，是契約文字業已表示消費者真意，應無須別事探求，消費者自不得反捨契約文字而更為曲解。

［本件爭點］

1. 新附約是否為舊附約之轉換？

2. 消費者向保險公司申請醫療實支實付保險金，是否有據？

［判斷理由］

1. 按保險經紀人係為被保險人之利益，從事保險招攬之人。個人執業經紀人於執行或經營業務時，應盡善良管理人之注意及忠實義務，維護被保險人利益，確保已向被保險人就洽訂之保險商品之主要內容與重要權利義務，善盡專業之說明及充分揭露相關資訊。個人執業經紀人應確實瞭解要保人之需求及商品或服務之適合度，並應於有關文件簽署。保險法第9條、保險經紀人管理規則第33條及第34條定有明文。是依保險法第9 條規定可知所謂保險經紀人，係指基於被保險人之利益，洽訂保險契約或提供相關服務，而收取佣金或報酬之人，保險經紀人既係為被保險人之利益，而代為與保險人洽談簽訂保險契約，則就保險契約之締結應屬被保險人之代理人，而非保險人之代理人（臺灣高等法院臺南分院103年度抗字第177號民事裁定）。

2. 次按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字; 如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2 項固定有明文。但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨文字而更為曲解（最高法院17年上字第1118號判例參照）。

3. 經查，要保人之代理人戊君係具保險專業之保險經紀人，為被保險人之利益，代消費者與保險人洽談簽訂保險契約。戊君於105年3月28日填具之保險公司「保險單契約內容變更申請書」（下稱「本案申請書」），於本案申請書欄位中自行書寫：「等待新附約核保完成附加，原附約同時取消。」（下稱本案文字）。本案文字謂俟新附約核保完成後，原附約即行終止，文義具體明確，尚無疑義，自不得別事探求，另為曲解。且本案文字屬定型化契約中之個別磋商條款，係消費者代理人本於自由意志與保險公司所為之磋商，較諸定型化契約條款，更足徵當事人之真意。

4. 再查保險公司於105年4月12日寄發之「契約變更批註」亦載明：「本公司同意本契約原附約取消附約之申請，並自民國105年03月30日午夜十二時起生效。本公司同意本契約新附約增加附約之申請，並自民國105年03月30日午夜十二時起生效。」消費者及其代理人自該「契約變更批註」送達後，未曾有爭執，自應受其所為法律行為之拘束。準此，自105年3月30日時起，消費者原附約終止，新附約生效，尚無疑義。

5. 按新附約第2條第4款約定：「本附約名詞定義如下：『疾病』，係指被保險人自本附約生效日起三十日（或復效日）以後所發生之疾病。」由於保險事故係發生於105年3月10日，該疾病係在新附約締定前所發生，故非新附約之承保範圍，而原附約復已終止，是消費者請求保險公司給付醫療保險金76,667元，不應准許。

［關鍵心法］

1. 保險經紀人，係指基於被保險人之利益，洽訂保險契約或提供相關服務，而收取佣金或報酬之人，保險經紀人既係為被保險人之利益，而代為與保險人洽談簽訂保險契約，則就保險契約之締結應屬被保險人之代理人，而非保險人之代理人（臺灣高等法院臺南分院103年度抗字第177號民事裁定）。所以保險經紀人在締結保險契約時，是被保險人的代理人，對被保險人應負有注意義務，以維護消費者之權益。

2. 保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字; 如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項固定有明文。但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨文字而更為曲解（最高法院17年上字第1118號判例參照）。也就是說當文字約定清楚明確時，就沒有再另作其他探討解釋的必要或空間。

3. 保險經紀人於變更申請書欄位中自行書寫：「等待新附約核保完成附加，原附約同時取消。」。本案文字要求新附約核保完成後，原附約即行終止，文義具體明確，尚無疑義，自不得別事探求，另為曲解。且本案文字屬定型化契約中之個別磋商條款，係消費者代理人本於自由意志與保險公司所為之磋商，較諸定型化契約條款，更足以表示當事人之真意。意即手寫的意思表示相較於印刷文字，在解釋上會居於優先地位以判斷當事人的真意。

4. 保險事故係發生於105年3月10日，該疾病係在新附約締定前所發生，故非新附約之承保範圍，而原附約復已終止，是消費者請求保險公司給付醫療保險金，不應准許。

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