[評議申訴案例] 創傷壓力症候群屬意外,主張時效消滅不能違反誠信原則!

發佈日期 : 2021年04月12日 撰文 :陳忠興
文章編號: 12386

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[評議申訴案例] 創傷壓力症候群屬意外,主張時效消滅不能違反誠信原則! [消費者主張]
一. 消費者98年因莫拉克風災之小林村滅村事件,一夕之間家破人亡,面臨重大打擊而致精神崩潰產生明顯精神上的失調障礙,經衛生福利部旗山醫院精神科診斷為1.重鬱症重度伴有精神病行為2.長期性創傷後壓力症候群,其傷害程度經旗山醫院心理衡鑑檢查報告顯示:簡易智能測驗(MMSE)19分、臨床失智評估(CDR)1分、老人憂鬱量表(GDS)11分。

二. 綜其檢查結果消費者因八八風災造成憂鬱症狀,認知功能退化、日常生活與工作能力下降,達到失智程度。體況已符合國泰平安保險附約殘廢程度與保險金給付表第1-1-2項:「中樞神經系統機能之病變,致終身不能從事任何工作,日常生活需人扶助者」,殘廢等級2之殘廢程度,請求保險公司按給付比例90%理賠90萬元。

三. 保險公司主張保險金請求權已逾2年時效,明顯違反民法第148條:「權利之行使,不得違反公共利益,或以損害他人為主要目的。行使權利,履行義務,應依誠實及信用方法。」

[保險公司主張]

一. 保險公司醫鑑重鬱症有體質因素,因生活壓力事件誘發,不能認定是外來突發意外事故,不符合意外殘障,又憂鬱症之殘障體況係中樞神經之精神障害,非中樞神經神經障害,亦不符壽險殘廢給付項目。

二. 傷害保險範圍略謂:被保險人於本契約有效期間內,因遭受意外傷害事故,致其身體蒙受傷害而致身故或殘廢時,依照本契約的約定,給付保險金。保險公司前以消費者不符傷害要件退件,且迄今已逾二年請求時效。

[本件爭點]

一. 消費者之體況是否因意外事故所致?

二. 消費者之體況是否符合本案附約殘廢程度與保險金給付表第1-1-2項障害項目:「中樞神經系統機能之病變,致終身不能從事任何工作,日常生活需人扶助者。」之殘廢程度?若否,是否符合其他殘廢項目?

三. 保險公司以本案意外殘廢保險金之請求權已罹於時效為由,拒絕給付保險金,有無理由?

[判斷理由]

一. 消費者之體況是否因意外事故所致,茲析述如下:

1. 按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時,負給付保險金額之責。前項意外傷害,指非由疾病引起之外來突發事故所致者。保險法第131 條定有明文。次按本案附約第2條第5項約定:「本附約所稱『傷害』,係指被保險人於本附約有效的保險期間內,因遭受意外傷害事故(指非由疾病引起之外來突發事故),致其身體蒙受傷害。」又意外傷害保險係在承保被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷害及其所致殘廢或死亡之損失,而人之傷害或死亡之原因,其一來自內在原因(如器官老化、疾病及細菌感染),另一則為外來事故(意外事故),所謂外來事故,係指內在原因以外之一切事故而言,其事故之發生為外來、偶然而不可預見。是依上開規定及保險契約之約定,所謂「意外傷害」乃係指被保險人因遭遇非由疾病引起之外來突發事故,致發生傷害結果而言。意外傷害保險契約之受益人請求保險人給付保險金,雖應證明被保險人係因意外事故而受傷害,惟受益人如證明該事故確已發生,且依經驗法則,其發生通常係外來、偶然而不可預見者,應認其已盡證明之責。於此情形,保險人如抗辯其非屬意外,自應就其抗辯之事實(老化、疾病及細菌感染)負證明之責,始符合舉證責任分配之原則。換言之,基於公平原則應減輕受益人之舉證責任;被保險人倘非老化、病死及細菌感染,原則上應認為係意外(最高法院103 年度台上字第1465號、102年度台上字第1023號判決意旨參照)。

2. 本件消費者主張遭逢9889日莫拉克風災(下稱風災事故)之小林村滅村事件,一夕之間家破人亡,因面臨重大打擊而致精神崩潰,產生明顯精神上的失調障礙。其憂鬱症狀依診斷書之記載,可證明確為風災事故所致,且殘障手冊內頁障礙原因為「創傷」,亦可資證明確為風災事故所造成。而保險公司則以重鬱症有體質因素,因生活壓力事件誘發,不能認定是外來突發意外事故,不符合意外殘障等詞為辯。關於消費者重鬱症及創傷後壓力症候群之起因,經本中心徵詢專業醫療顧問,其意見略以:消費者於102328日至旗山醫院初診,持續有憂鬱、失智,與創傷後壓力症候群症狀,消費者過去並無精神病史,上述症狀的發生與持續情形與98年間風災導致家園全毀,妻子死亡有明顯的相關。

3. 復參本件保險公司並未就消費者病症係單純因老化、疾病及細菌感染所致舉證以實其說。依目前卷內資料,堪認消費者之重鬱症及創傷後壓力症候群乃肇因於風災事故,而此事故具外來性、偶然性,且不可預見,故消費者體況係因意外傷害事故所致,自屬無疑。

二. 消費者之體況是否符合本案附約殘廢程度與保險金給付表第1-1-2項障害項目:「中樞神經系統機能之病變,致終身不能從事任何工作,日常生活需人扶助者。」之殘廢程度?若否,是否符合其他殘廢項目?

1. 消費者主張其體況已符合本案附約殘廢程度與保險金給付表第1-1-2項:「中樞神經系統機能之病變,致終身不能從事任何工作,日常生活需人扶助者」,殘廢等級2之殘廢程度。保險公司則辯稱憂鬱症之殘障體況係中樞神經之精神障害,非中樞神經神經障害。

2. 關於前揭爭點,經諮詢本中心醫療專業顧問,意見略以:消費者於旗山醫院持續治療,1028月的腦部電腦斷層顯示有輕微腦部萎縮,1021129日的心理衡鑑檢查報告顯示有憂鬱與失智的現象,103124日的殘障鑑定顯示消費者於情緒、整體心理社會功能與高階認知功能達中度障礙之情形,工作與學習、居家活動、與他人相處、認知、社會參與的困難度皆達45%以上,但生活自理與四處走動部分的困難程度則低於20%。消費者持續於旗山醫院精神科門診追蹤,105321日的藥袋顯示個案持續服用高劑量的抗憂鬱劑sertraline(一天共200mg),但上述的症狀與神經與精神機能障害仍持續。總結以上資料,消費者因意外災害遭受重大的心理創傷,在中樞神經系統的神經構造與精神機能已造成障害,明顯影響其工作功能,但日常生活尚可自理,此應符合殘廢程度與保險金給付表第1-1-3項障害項目:「中樞神經系統機能遺存顯著障害,終身不能從事任何工作,且日常生活尚能自理者」。

3. 本中心為求慎重,另諮詢其他醫療專業顧問,其意見略以:衛福部旗山醫院103319日診斷書所見,被保險人診斷為「1.重鬱症,復發,重度伴有精神病行為 2. 初老年期痴呆症伴憂鬱現象 3. 長期性創傷後壓力症候群」。醫囑為 「病患病程已持續超過四年…仍有做惡夢、夜間驚醒、過度警覺、不敢出門、迴避行為…職業社會功能嚴重受損,無法維持病前職業社會功能,日常生活需他人陪伴照顧。」依1021129日旗山醫院心理衡鑑檢查報告顯示:簡易智能測驗(MMSE)19分、臨床失智評估(CDR)1分為輕度失智。老人憂鬱量表(GDS)11分,達憂鬱症標準。綜合上述所見,被保險人因重大創傷性事件衝擊,而有重鬱症、失智症、及長期慢性創傷後壓力症候群。其失智症即為中樞神經系統機能之病變。雖失智為輕度臨床失智評估(CDR1分,但伴隨重鬱症及長期慢性創傷後壓力症候群,確會使其功能更形退化,致「無法維持病前職業社會功能」。依上述「職業社會功能嚴重受損,無法維持病前職業社會功能,日常生活需他人陪伴照顧」,門診病歷申請中度之身心障害證明所見,其傷殘應已達殘廢程度與保險金給付表第1-1-3項:「中樞神經系統機能遺存顯著障害,終身不能從事任何工作,且日常生活尚能自理者。」之程度。但是否已達第1-1-2項:「中樞神經系統機能之病變,致終身不能從事任何工作,日常生活需人扶助者」之程度,則尚有疑義。

4. 承上,依卷內雙方提供之病歷資料及本中心醫療專業顧問意見,足認消費者之體況已符合本案附約殘廢程度與保險金給付表第1-1-3項障害項目之殘廢程度。

三. 保險公司以本案意外殘廢保險金之請求權已罹於時效為由,拒絕給付保險金,有無理由?

1. 按「由保險契約所生之權利,自得為請求之日起,經過二年不行使而消滅」,保險法第65條前段定有明文。又民法第128條前段亦規定,「消滅時效,自請求權可行使時起算」。故所謂「得為請求之日」,係指「請求權可行使時」,即權利人客觀上可行使其請求權之狀態而言(最高法院63年度台上字第1885號判例、99年度台上字第2098號判決參照)。又「消滅時效因請求、承認或起訴而中斷。時效因請求而中斷者,若於請求後六個月內不起訴,視為不中斷。」,民法第129條第1項第1款、第130條亦定有明文。時效完成後,債務人僅取得拒絕給付之抗辯權,債權人之債權並不因而消滅(民法第144條規定參照),是否行使時效抗辯權,乃為債務人之權利,得由債務人自由處分。惟行使權利,履行義務,應依誠實及信用方法,民法第148條第2項定有明文。債務人行使時效抗辯權違反誠信原則者,即為權利之不法行使,應予禁止。權利之行使,不得違反公共利益,或以損害他人為主要目的。凡以惡意方法所獲致權利取得之主張,常有權利濫用之存在;而所謂誠信原則,係指一切法律關係,應各就其具體的情形,依正義衡平之理念加以調整,而求其妥適正當。

2. 經查消費者於1029月間曾向保險公司提出給付保險金之請求,惟保險公司分別以「申請不符殘廢程度附表的『中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能極度障害,終身不能從事任何工作,為維持生命必要的日常生活活動,全須他人扶助者』殘廢項目」及「本次事故所提供的文件尚難證明為條款約定的意外傷害所導致而成的殘廢」為由拒賠,其後消費者仍多次以電話與保險公司溝通。衡酌保險公司為專業保險機構,對於證據之調查以及體況認定,應較消費者為敏銳且審慎,依本案附約之殘廢程度與保險金給付表,有關神經障害項目註11-1.神經障害等級之審定基本原則:綜合其病灶症狀,對於永久影響日常生活活動狀態,及需要他人扶助之情況依下列各項狀況定其等級。於審定時,須有精神科、神經科、神經外科或復健科等專科醫師診斷證明資料為依據。消費者既已提出衛生福利部旗山醫院精神科專科醫生所開立之診斷證明書,當已符合上列神經障害項目註11-1.神經障害等級之審定基本原則甚明。保險公司自應實質認定其體況成殘程度,惟保險公司率予認定消費者體況不符任一殘廢項目及重鬱症非意外傷害事故而拒絕給付保險金,致消費者受有未能及時受償之不利益。

3. 據此,保險公司辦理理賠業務本應可更為謹慎,就此部分提出時效抗辯,難謂無違反前揭誠信原則之虞。

四. 據上論結,依本案附約第3條約定:「被保險人於本附約有效的保險期間內,因遭受第2條之意外傷害事故因而身故、殘廢或醫療時,本公司依照本附約的約定,給付保險金。」本件消費者因遭受意外傷害事故成殘已如前述,其體況符合本案附約殘廢程度與保險金給付表第1-1-3項殘廢等級第3級之障害項目,是保險公司原應給付殘廢保險金80萬元(計算式:保險金額100萬元*給付比例80%=80萬元)。本中心依金融消費者保護法第1條及第13條規定,秉持公平合理、迅速有效之原則處理金融消費爭議事件。茲考量保險公司之時效抗辯雖有違誠信原則,然消費者領有身心障礙手冊距今亦已逾三年,其不利益自不應全然由任何一方承受。本中心基於公平合理、迅速有效處理兩造爭議,經衡酌個案情狀,爰依金融消費者保護法第20條第1項規定所揭示之公平合理原則,認消費者依約請求意外殘廢保險金之給付,應由保險公司承擔二分之一之責任即40萬元為適當。

[關鍵心法]

1. 受益人如證明該事故確已發生,且依經驗法則,其發生通常係外來、偶然而不可預見者,應認其已盡證明之責。於此情形,保險人如抗辯其非屬意外,自應就其抗辯之事實(老化、疾病及細菌感染)負證明之責,始符合舉證責任分配之原則。換言之,基於公平原則應減輕受益人之舉證責任;被保險人倘非老化、病死及細菌感染,原則上應認為係意外。

2. 保險公司並未就消費者病症係單純因老化、疾病及細菌感染所致舉證以實其說。依目前卷內資料,堪認消費者之重鬱症及創傷後壓力症候群乃肇因於風災事故,而此事故具外來性、偶然性,且不可預見,故消費者體況係因意外傷害事故所致,自屬無疑。

3. 行使權利,履行義務,應依誠實及信用方法,民法第148條第2項定有明文。保險公司行使時效抗辯權違反誠信原則者,即為權利之不法行使,應予禁止。權利之行使,不得違反公共利益,或以損害他人為主要目的。凡以惡意方法所獲致權利取得之主張,常有權利濫用之存在;而所謂誠信原則,係指一切法律關係,應各就其具體的情形,依正義衡平之理念加以調整,而求其妥適正當。

4. 依金融消費者保護法第1條及第13條規定,秉持公平合理、迅速有效之原則處理金融消費爭議事件。考量保險公司之時效抗辯雖有違誠信原則,然消費者領有身心障礙手冊距今亦已逾三年,其不利益自不應全然由任何一方承受。基於公平合理、迅速有效處理兩造爭議,經衡酌個案情狀,爰依金融消費者保護法第20條第1項規定所揭示之公平合理原則,認消費者依約請求意外殘廢保險金之給付,應由保險公司承擔部份責任為適當。





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