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《案例一》

被保險人甲因落水溺斃，請求A保險公司理賠意外險給付，但A保險公司卻認為甲是因癲癇症發作所引起，拒絕給付，本件爭議問題應以何方有理?


〈解析〉

1. 保險法第31條第2項及保單示範條款對於「意外傷害」的定義，都是以「非由疾病引起之外來突發意外事故所致」，而最高法院75年上字第1986號判決也作出解釋認為: 「所謂外來突發之意外事故，在通常意念下，應指事故之原因出自外來，且係突發，而其發生又係出乎意外或不可預期而言」。
2. 本件經過法院多次審理後，高等法院最後認為: 「被保險人之死因既為溺死，而非癲癇症，可見其事故之原因乃係外來而非內在，且非由於經年累月積壓而成之自然原因所致，故亦屬急遽，被保險人落水後，縱使正好因病發作而遭溺斃，亦屬於出於意料之外或不可預期的事故所致，應該屬於偶然的事故」判決保戶勝訴，A保險公司應給付意外保險金。

《案例二》
被保險人乙因酒後嘔吐時呼吸道被嘔吐物阻塞導致窒息死亡，是否屬於保險條款所定意外事故?

〈解析〉

1. 此類案例曾發生多起，早期法院見解認為不是外來的意外事故(因嘔吐物是從自身內部逆出)，但後來較多的見解傾向於:嘔吐物吸入致窒息，似非身體內部疾病引起，而是外來的突然事故。


2. 此外，另一案例有嬰兒在餵食牛奶後，因溢奶進入氣管而窒息死亡，最高法院則認為是此乃「存在於嬰兒自身之危險，非由於外來事故」「外來突發意外事故，係指自身以外的事故，且事發突然無法防範者而言」。


3. 由上可知，是否屬於保險法或保單條款所定義的「意外傷害」，仍然需要依照不同個案的各種情況，而由法院作最後的判斷。但基本上事故的發生原因是(1)外來的(非自身引起)(2)不是由於疾病引起的(3)出於意料之外或不可預期的事故，以上三種情況均具備，被法院認定屬於意外的機會較高。

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