人壽保險常見爭議問題解析(二):落水溺斃與癲癇症

發佈日期 : 2013年12月13日 撰文 :施習盛律師
文章編號: 3665

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人壽保險常見爭議問題解析(二):落水溺斃與癲癇症

《案例一》

被保險人甲因落水溺斃,請求A保險公司理賠意外險給付,但A保險公司卻認為甲是因癲癇症發作所引起,拒絕給付,本件爭議問題應以何方有理?


〈解析〉
  1. 保險法第31條第2項及保單示範條款對於「意外傷害」的定義,都是以「非由疾病引起之外來突發意外事故所致」,而最高法院75年上字第1986號判決也作出解釋認為: 「所謂外來突發之意外事故,在通常意念下,應指事故之原因出自外來,且係突發,而其發生又係出乎意外或不可預期而言」。
  2. 本件經過法院多次審理後,高等法院最後認為: 「被保險人之死因既為溺死,而非癲癇症,可見其事故之原因乃係外來而非內在,且非由於經年累月積壓而成之自然原因所致,故亦屬急遽,被保險人落水後,縱使正好因病發作而遭溺斃,亦屬於出於意料之外或不可預期的事故所致,應該屬於偶然的事故」判決保戶勝訴,A保險公司應給付意外保險金。

《案例二》
被保險人乙因酒後嘔吐時呼吸道被嘔吐物阻塞導致窒息死亡,是否屬於保險條款所定意外事故?

〈解析〉
  1. 此類案例曾發生多起,早期法院見解認為不是外來的意外事故(因嘔吐物是從自身內部逆出),但後來較多的見解傾向於:嘔吐物吸入致窒息,似非身體內部疾病引起,而是外來的突然事故。

  2. 此外,另一案例有嬰兒在餵食牛奶後,因溢奶進入氣管而窒息死亡,最高法院則認為是此乃「存在於嬰兒自身之危險,非由於外來事故」「外來突發意外事故,係指自身以外的事故,且事發突然無法防範者而言」。

  3. 由上可知,是否屬於保險法或保單條款所定義的「意外傷害」,仍然需要依照不同個案的各種情況,而由法院作最後的判斷。但基本上事故的發生原因是(1)外來的(非自身引起)(2)不是由於疾病引起的(3)出於意料之外或不可預期的事故,以上三種情況均具備,被法院認定屬於意外的機會較高。




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