從「理賠審核給付通知書」看保險公司的理賠服務品質？

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從「理賠審核給付通知書」看保險公司的理賠服務品質？

最近朋友因住院開刀，所幸術後身體恢復健康，也有收集了醫院各式單據和診斷證明書，以及醫院在診斷證明書也貼心的註明動了什麼手術，朋友也依這些單據和證明向C保險公司申請理賠，由於金額較高，所以請我確認一下保險公司發的「理賠審核給付通知書」中的理賠金額是否正確無誤。

在朋友保的醫療險其條款裏，該醫療險的給付項目有五大項。「每日病房費用保險金」、「手術費用保險金」、「住院醫療費用保險金」、「住院前後門診醫療費用保險金」及「門診手術費用保險金」。

但是，在「理賠審核給付通知書」裏，拿到的理賠明細是這後寫的(X 代表數字)

項目	單位	手術比例/倍數	保額	理賠金額
「出院前後門診」	X		X	X
「病房費」	X		X	X
「雜費」	X		X	X

嗯，手術比例/倍數沒有數值，怪怪的。也沒有寫明如何計算理賠金額，還好朋友手邊有保單。筆者開始從保單條款幫忙核算一次理賠金額。「出院前後門診」可以對到「住院前後門診醫療費用保險金」，「病房費」可以對到「每日病房費用保險金」，朋友沒有動門診手術，所以沒有「門診手術費用保險金」，但朋友有住院也有動手術，那還有「住院醫療費用保險金」，還有「手術費用保險金」在那裏呢？

但是怎麼沒看到「手術費用保險金」和「住院醫療費用保險金」呢？只有看到「雜費」一項，而且，仔細一想才知道，如果雜費是「手術費用保險金」，那顯然「住院醫療費用保險金」沒有付到，或者，如是「住院醫療費用保險金」，那「手術費用保險金」就沒有賠到，還是「雜費」包含兩者，那是不是想隱藏什麼？

所以，筆者有兩個建議，在「理賠審核給付通知書」裏
(1) 理賠金額的計算方式，可以寫清楚一點，而不是只明列單位數，還有保額，如果能夠把計算方式寫清楚，不用再讓保戶按條款驗算，相信保戶會覺理賠服務用心。

(2) 在理賠的項目名稱應該要可以1對1對到保單條款的理賠項目，而不是還要受益人自己去猜領到什麼保險給付，畢竟受益人未必是醫療專業和理賠專業，若無法1對1對應，實在不知道領到了什麼保險給付。

筆者相信若讓保戶覺得理賠給付貼心與用心，會讓保險公司在普羅大眾中無形增加不少的口碑。

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