實支實付醫療險建立給付協調機制的時機已至

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實支實付醫療險建立給付協調機制的時機已至

聯合報七月廿一日報導，因為實支實付醫療險開放接受「副本」理賠7年來，遭到不少有心人士濫用，業界甚至有投保實支實付險「比股票還好賺」的說法。金管會將著手整頓，保險局規劃，實支實付保險將在1年後恢復舊制，全面改回只能接受「正本」理賠。

台灣在2007年獨步全球，開放實支實付醫療險，可接受醫療院所「副本」理賠，但7年多來爭議不斷；尤其懂得「竅門」的保戶，抓住投保漏洞，經常在短期內，大量投保實支實付保單後立即出險，賺取理賠金，這種「投保報酬率」經常都是十幾倍，比買股票還好賺。保險局已決定將實支實付保險的理賠漏洞「堵起來」，以避免副本理賠繼續被不肖人士濫用，嚴重侵蝕保險資源。保險局給保險業1年時間因應，1年後，實支實付醫療險新商品，將只接受正本理賠；舊保單部分，不是立即停售，就是調降保費因應。

就該新聞報導的內容，並未提及未來的具體做法，但現行實務做法存在著許多不公平，例舉如下：

要保人繳了數份醫療險保費，事故發生卻因為必須檢附正本醫療費用收據的規定，以致僅有一家保險公司必須負責，其他保險公司只收保費，不需負保險責任。
依現行保險業的通報系統，保險公司在客戶投保時，即時可以知道同一個人已購買的醫療險，承保時明知未來可能無法理賠，卻又不做任何處理，放任可預期的拒賠案件發生，再以「損害填補原則」做為理由搪塞，筆者相當不以為然。
既然沒有正本收據即不能理賠，則醫療險在計算費率成本時，是否已將此一因子計入，做為保費計算的減項，以反映實際理賠金額明顯將低於預期的風險成本。
推到極致來說，如果有一家保險公司，服務特別差，當擁有數份醫療險的客戶發生保險事故時，她的服務人員永遠是最後才出現甚或根本不出現，則這家保險公司是否光收保費，只要把拒賠函準備好即可？

保險是在提供保障，而非讓不肖客戶鑽漏洞發理賠財，所以主管機關欲處理此問題，筆者相當支持，惟前述之不公平現象，亦應一併處理，以免保險公司只收保費卻不負理賠責任。現在也許是建立給付協調機制的時候了，「給付協調條款(Coordination of Benefits ,COB)」，又稱反重複給付條款，COB條款所根據的理論是：醫療費用保險是一補償性的契約，爲防止被保險人因疾病或意外事故發生，所有醫療險的給付總額超過實際發生的醫療費用，以致自其中獲取額外利益，違背保險損害補償原則，所以要有和其它已存在之保險協調給付的條款，使給付總額不至超過實際費用以減少道德危險。